JÄSENHAKEMUS

                                                                         Päiväys_____ /_____20___

______________________________                  ________________________________
Alueyhdistyksen nimi ja osoite                             Lomakkeen vastaanottaja

Paikallisyhdistys/alajaosto/kerho _____________________________________________

1. HAKIJAN Sukunimi     ____________________________
    TIEDOT                    Etunimet      ____________________________
                                    sotu            _________ - _______
                                    Lähiosoite   _____________________________
                                    Postinumero_____________________________
                                    Postitoimipaikka _________________________
                                    Kotikunta ________________________
                                    Kuntakoodi __________
                                    Puhelin __________________________
                                    Äidinkieli ____________
                                    Ammatti _________________________________
                                    Koulutus/Oppiarvo _________________________

2. TIEDOTTEET/           Jäsenlehti Näkövammaisten Airut  P___Ä___M___
    JÄSENLEHTI            Yhdistyksen jäsenlehti                    P___Ä___M___
                                    P = pistekirj. Ä = äänite M = mustavalk.

3. HARRASTEET          Luottamustoimet, jäsenyys muissa vammaisjärjestöissä,
                                    vapaaehtoistyö, erityistaidot jne.
                                    _________________________________________
                                    _________________________________________

4. TIETOSUOJA           Osoitetietojen luovuttaminen
                                    tiedotuskäyttöön            kyllä ______ ei _______
                                    tutkimuskäyttöön            kyllä ______ ei _______

5. LISÄTIETOJA           ________________________________________
                                    ________________________________________

6. ALLEKIRJOITUS       Paikka __________________________________
                                    pvm ____________
                                    ________________________________________
                                    Hakijan allekirjoitus

________________________________________________________________________

7. YHDISTYS Jäsenhakemus on käsitelty hallituksen kokouksessa ___ /___ 20 ____
 TÄYTTÄÄ    Jäsenhakemus on hyväksytty ___ / hylätty ___

________________________________________________________________________

8. LIITTEET                  Selvitys näkövammaisuudesta __________________
                                    __________________________________________
                                    __________________________________________
                                    __________________________________________
                                    __________________________________________
                                   
                                   
TULOSTAKAA LOMAKE JA PALAUTTAKAA SE TÄYTETTYNÄ ALLA OLEVAAN
OSOITTEESEEN.



Lapin Näkövammaiset ry
Maakuntakatu 12
96100 Rovaniemi


Takaisin